１．お知りになりたい項目にチェックをしてください。(いくつでもどうぞ) |
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| 要介護度について(申請方法を知りたい・その他) |
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| 居宅介護支援(ケアマネージャー・ケアプラン)について |
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| 訪問介護(ホームヘルパー)について |
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| 訪問看護について |
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| 訪問入浴介護について |
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| 訪問リハビリテーションについて |
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| 福祉用具の貸与(レンタル)や購入について |
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| 住宅の改修について |
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| デイサービスについて |
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| ショートステイについて |
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| 介護保険サービスを利用したい |
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２． その他お知りになりたいことやご相談がありましたらご記入くだ
さい。
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３．ご利用者欄 * 欄は記入必須です
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| お名前 |
ご相談者* ご利用者 |
| ご利用者の性別 男
女 ご利用者の年齢 才 |
| ご住所 |
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| お電話 |
例 045-○○○-○○○○ |
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| e_Mail* |
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当社が知り得たご利用者の個人情報について、介護保険法による守秘義務を遵守いたしております。ご安心の上、ご利用ください。
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お問い合わせ内容について、弊社からご連絡をいたします。
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